Co to jest łysienie całkowite? Przyczyny i leczenie

Czym jest łysienie całkowite?

Łysienie całkowite (alopecia universalis) jest najrzadszą postacią łysienia plackowatego. Pozbawia ono włosów całe ciało – skórę głowy, brwi, rzęsy, ramiona, nogi, klatkę piersiową i okolice intymne – w sposób całkowity i często trwały. Mechanizm jest autoimmunologiczny: limfocyty T układu odpornościowego mylą mieszki włosowe z obcymi najeźdźcami i atakują je, całkowicie zatrzymując produkcję włosów.

Różnice w stosunku do innych postaci

Łysienie plackowate zwykle powoduje plackowate, pojedyncze wyłysienia, a łysienie całkowite skóry głowy idzie o krok dalej – prowadzi do całkowitej utraty włosów na głowie. Łysienie całkowite (universalis) wykracza poza to, usuwając wszystkie włosy na ciele. Szacuje się, że schorzenie to dotyka 1 na 500 000 osób na świecie. Może wystąpić w każdym wieku, ale większość przypadków ujawnia się przed 30. rokiem życia. Diagnozowano je u dzieci już w wieku 2 lat.

Naukowcy nie w pełni jeszcze zrozumieli mechanizmy tej choroby. Około 20% pacjentów ma w rodzinie przypadki łysienia plackowatego, co wyraźnie wskazuje na rolę genetyki. Niektóre geny związane z chorobami autoimmunologicznymi (HLA klasy II) są częstsze u osób z łysieniem całkowitym. Nie udowodniono jednej konkretnej przyczyny (ale potencjalne czynniki wyzwalające to infekcje wirusowe, stres lub zmiany hormonalne).

Co dzieje się w organizmie

Po uruchomieniu cykl ataku staje się samonapędzający, a sygnały zapalne (interferon-gamma i interleukiny) zalewają mikrośrodowisko mieszka włosowego. Mieszek kurczy się i wchodzi w fazę spoczynku. W łysieniu całkowitym atak immunologiczny jest tak rozległy, że organizm nie jest już w stanie wytworzyć znaczącego wzrostu włosów. Mieszki włosowe pozostają żywe, ale pozostają zablokowane w fazie telogenu (spoczynku) lub katagenu (regresji).

Pacjenci zwykle doświadczają nagłego, szybkiego wypadania włosów w ciągu tygodni lub miesięcy. Utrata włosów nie pozostawia blizn – skóra wygląda normalnie (gładko) i jest wolna od stanu zapalnego. Zmiany w paznokciach – wgłębienia (punktowe zagłębienia) lub prążkowanie – występują u około 10–20% pacjentów, co wskazuje na ten sam proces autoimmunologiczny.

Co powoduje łysienie całkowite?

Łysienie całkowite jest chorobą autoimmunologiczną. Własny układ odpornościowy organizmu przez pomyłkę atakuje mieszki włosowe. Zamiast zwalczać wirusy czy bakterie, obraca się przeciwko zdrowym mieszkom włosowym.

Ten mechanizm jest dość specyficzny, a białe krwinki (zwłaszcza limfocyty T) naciekają mieszki. Wywołują reakcję zapalną, która zatrzymuje produkcję włosów. Sam mieszek nie jest jednak niszczony. Zatrzymuje się, zamrożony w środku cyklu. To wyjaśnia, dlaczego w rzadkich przypadkach stan ten może samoistnie ustąpić.

To, co skłania te limfocyty T do atakowania niewłaściwych komórek, nie jest w pełni zrozumiałe. Genetyka „nabija broń”.

Około jedna na pięć osób z łysieniem całkowitym ma bliskiego krewnego z jakąś postacią tej choroby. Naukowcy powiązali z nią kilka wariantów genów, zwłaszcza w regionach PTPN22 i IL2RA. Geny te pomagają regulować aktywność układu odpornościowego, a niewielka zmiana w tych genach może zwiększyć ryzyko.

Mimo to większość osób z tymi wariantami genów nigdy nie rozwija łysienia całkowitego. Często czynnikiem wyzwalającym jest czynnik środowiskowy.

Czynniki środowiskowe odgrywają rolę. Ciężka infekcja wirusowa, taka jak grypa, wirus Epsteina-Barra lub COVID-19, może wywołać atak autoimmunologiczny u osoby z predyspozycjami genetycznymi. Opisy przypadków łączą również uraz fizyczny (poważną operację) i skrajny stres emocjonalny z początkiem łysienia całkowitego.

Znane czynniki wyzwalające obejmują:

• Ciężka choroba – układ odpornościowy nadmiernie reaguje po walce z patogenem.

• Zmiany hormonalne – ciąża lub poród czasami poprzedzają wystąpienie choroby.

• Niektóre leki – leki przeciwmalaryczne i niektóre leki na ciśnienie krwi zostały powiązane z rozwojem łysienia całkowitego.

Łysienie całkowite nie jest zaraźliwe. Nie można go przenieść z osoby na osobę.

Nie ma jeszcze jednej, pełnej odpowiedzi. Choroba leży na przecięciu dziedzicznego ryzyka i zewnętrznego bodźca, który – z nie do końca poznanych przyczyn – kieruje układ odpornościowy na bardzo specyficzną, destrukcyjną ścieżkę.

Objawy i diagnoza

Całkowita utrata włosów na całym ciele jest najbardziej widocznym objawem łysienia całkowitego. Utrata włosów obejmuje skórę głowy, brwi, rzęsy, brodę, pachy, włosy łonowe, a nawet delikatne włosy meszkowe na ramionach i nogach. W przeciwieństwie do łysienia typu męskiego (które przebiega według przewidywalnej skali Norwooda), łysienie całkowite atakuje wszystko naraz. Niektórzy pacjenci zgłaszają szybki okres wypadania włosów trwający 4–6 tygodni. Inni budzą się rano i znajdują kępki włosów na poduszce. Zanim włosy wypadną, skóra głowy może być lekko bolesna lub mrowić – to układ odpornościowy atakuje mieszki.

Około 10–20% przypadków obejmuje również zmiany w paznokciach. Należą do nich wgłębienia (drobne wgłębienia), szorstkość lub prążki biegnące wzdłuż płytki paznokcia. Poziome bruzdy znane jako linie Beau mogą pojawić się tygodnie po epizodzie wypadania włosów. Ponieważ wskazują one na proces autoimmunologiczny, a nie na infekcję grzybiczą czy niedobór witamin, te zmiany paznokciowe stanowią użyteczną wskazówkę diagnostyczną.

Jak lekarze potwierdzają diagnozę

Żadne pojedyncze badanie krwi nie może zdiagnozować łysienia całkowitego. Dermatolodzy diagnozują je poprzez połączenie badania klinicznego i wywiadu z pacjentem. Kluczowym objawem jest całkowita utrata włosów bez widocznych blizn lub stanu zapalnego skóry. Lekarz może delikatnie pociągnąć za kilka pozostałych włosów; jeśli łatwo wypadają, choroba jest nadal aktywna. Za pomocą dermoskopu – ręcznego szkła powiększającego – klinicysta identyfikuje włosy w kształcie wykrzyknika i żółte kropki przy ujściach mieszków, oba klasyczne wskaźniki.

Jeśli diagnoza pozostaje niepewna, można wykonać biopsję skóry głowy. Patolodzy szukają nacieku limfocytarnego wokół opuszek włosowych, opisywanego jako wzór „roju pszczół”. Badania krwi są wykorzystywane do wykluczenia innych schorzeń, takich jak zaburzenia tarczycy, toczeń, kiła, niedobór żelaza i zaburzenia hormonalne. Standardowe badania obejmują panel tarczycowy, przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), witaminę D, ferrytynę i morfologię krwi.

Czy łysienie całkowite (alopecia universalis) ustępuje?

Łysienie całkowite jest zazwyczaj chorobą przewlekłą. Rzadko ustępuje samoistnie. Spontaniczna remisja jest rzadka. Całkowita samoistna remisja (całkowity odrost włosów bez leczenia) występuje u około 10 do 20 procent pacjentów w ciągu dziesięciu lat. Prawdopodobieństwo znacznie spada, jeśli utrata włosów trwa całkowicie dłużej niż dwa lata.

Rokowanie pacjenta zależy od kilku czynników. Dzieci, u których rozwinie się łysienie całkowite, mają zazwyczaj mniejsze szanse na odrost włosów w porównaniu z dorosłymi z krótszą historią utraty włosów. Wywiad rodzinny w kierunku chorób autoimmunologicznych jest dodatkowym czynnikiem. Przegląd z 2018 roku w czasopiśmie Dermatologic Therapy wykazał, że ciągła, nieleczona aktywność choroby przez pięć lub więcej lat sprawia, że trwały odrost włosów jest mało prawdopodobny.

Ale „ustąpienie” to nie to samo co „kontrolowanie”. W przypadku łysienia całkowitego leczenie może wywołać nowy wzrost włosów, nawet jeśli choroba rzadko znika na stałe. Doustne inhibitory JAK, takie jak barycytynib (Olumiant) i ritlecytynib (Litfulo), przyniosły wymierne rezultaty w badaniach klinicznych. W dwóch badaniach III fazy opublikowanych w 2022 roku, około 36% do 39% pacjentów z ciężkim łysieniem plackowatym, w tym całkowitym, odzyskało co najmniej 80% pokrycia skóry głowy (wynik SALT 20 lub mniej) po 36 tygodniach stosowania barycytynibu w dawce 4 mg, w porównaniu z około 3% do 6% w grupie placebo. Jednak utrzymanie efektu wymaga ciągłego przyjmowania leku. Po odstawieniu leku atak immunologiczny zwykle powraca w ciągu kilku miesięcy.

Niektórzy pacjenci próbują również miejscowej immunoterapii, kortykosteroidów lub substancji uczulających kontaktowo, a wyniki są różne i żadna z tych metod nie jest lekarstwem. Ponieważ układ odpornościowy zachowuje pamięć, każdy odrost włosów jest często kruchy. Stres (choroba) lub zmiana leku mogą wywołać kolejny cykl wypadania włosów.

Łysienie całkowite rzadko ustępuje samoistnie na stałe. Jednak przy aktywnym leczeniu wielu pacjentów osiąga znaczący, a czasem spektakularny odrost włosów na skórze głowy i ciele. Realistyczne oczekiwania są niezbędne: leczenie może stłumić chorobę, ale nie wyeliminować jej.

Opcje leczenia łysienia całkowitego

Leczenie łysienia całkowitego pozostaje notorycznie trudne. Żadna pojedyncza terapia nie gwarantuje pełnego odrostu włosów, a indywidualne reakcje są bardzo różne. Dostępnych jest kilka opcji leczenia, niektóre poparte danymi klinicznymi, a inne jedynie anegdotycznymi dowodami. Zrozumienie, co każda metoda leczenia może realistycznie osiągnąć, jest kluczowe.

Inhibitory JAK

Inhibitory kinaz janusowych zmieniły dyskusję na temat ciężkiego łysienia. FDA zatwierdziła barycytynib (Olumiant) do leczenia łysienia plackowatego w 2022 roku, a w badaniach klinicznych wzięli udział pacjenci z łysieniem całkowitym. W badaniach klinicznych około 30% pacjentów z utratą co najmniej 50% włosów na skórze głowy osiągnęło 80% pokrycia w ciągu 36 tygodni. Lek ritlecytynib (Litfulo), zatwierdzony dla pacjentów w wieku 12 lat i starszych, oprócz JAK celuje w rodzinę kinaz TEC. Oba są przyjmowane w postaci codziennych tabletek i niosą ze sobą ryzyko (w tym większe prawdopodobieństwo infekcji), podwyższony poziom cholesterolu i rzadkie zakrzepy krwi. Miesięczne badania krwi są standardową praktyką. Koszty wahają się od 2500 do 4000 dolarów miesięcznie bez ubezpieczenia, ale dostępne są programy pomocy producenta.

Miejscowa immunoterapia

Lekarze od dziesięcioleci stosują difenylocyklopropenon (DPCP). Leczenie polega na nałożeniu substancji chemicznej, która wywołuje łagodną reakcję alergiczną, odwracając atak układu odpornościowego z mieszków włosowych. Konieczne są cotygodniowe wizyty w klinice przez 6 do 12 miesięcy, a możliwe skutki uboczne obejmują pęcherze, egzemę i obrzęk węzłów chłonnych. DPCP jest szeroko dostępny (ale ponieważ nie jest zatwierdzony przez FDA do tego wskazania), pokrycie ubezpieczeniowe jest niespójne.

Kortykosteroidy

Doustny prednizon w wysokich dawkach może w niektórych przypadkach stymulować odrost włosów, ale efekt jest zwykle tymczasowy. Długotrwałe stosowanie może prowadzić do przyrostu masy ciała, utraty masy kostnej, cukrzycy i zmian nastroju. Zastrzyki doskonałe (acetonid triamcynolonu, 2,5-5 mg/ml) są powszechnie stosowane w leczeniu plackowatego łysienia. Jednak w łysieniu całkowitym, gdzie dotknięta jest cała skóra głowy i ciało, wstrzykiwanie każdej zmiany jest niepraktyczne. Miejscowe kortykosteroidy są w dużej mierze nieskuteczne w tej chorobie.

Inne opcje medyczne

• Substancje uczulające kontaktowo, takie jak ester dibutylowy kwasu kwadratowego (SADBE), działają podobnie do DPCP i są przygotowywane przez apteki specjalistyczne. Wskaźniki odpowiedzi są porównywalne.

• Doustny minoksydyl (2,5-5 mg/dobę) jest czasami dodawany do inhibitorów JAK lub stosowany samodzielnie.

• Terapia laserem niskoenergetycznym jest szeroko reklamowana, ale przegląd systematyczny z 2021 roku wykazał, że dowody na skuteczność w łysieniu całkowitym są niewystarczające. Niektórzy pacjenci zgłaszają niewielki wzrost włosów meszkowych.

Opcje chirurgiczne i kosmetyczne

Przeszczep włosów rzadko jest dobrym rozwiązaniem. Ponieważ łysienie całkowite często wiąże się z trwającym atakiem autoimmunologicznym, przeszczepione włosy mogą wypaść. Na całkowicie łysej skórze głowy zapas włosów dawcy jest ograniczony. Chirurdzy zazwyczaj odrzucają takie przypadki, chyba że choroba jest stabilna od co najmniej dwóch lat, co oznacza brak aktywnych ognisk.

Praktyczne alternatywy obejmują peruki, mikropigmentację (tatuaż skóry głowy) i mikroblading brwi, a wysokiej klasy peruka na zamówienie kosztuje od 1500 do 5000 dolarów. Medyczny tatuaż brwi kosztuje od 300 do 900 dolarów za sesję. Nie leczą one podstawowej choroby, ale niezawodnie przywracają wygląd.

Nowe badania

W badaniach klinicznych testowane są obecnie inhibitory JAK nowej generacji – upadacytynib i abrocytynib – wraz z lekami biologicznymi celującymi w interleukiny 15 i 2.